Responsabilizzazione e autonomia - I Sistemi Sanitari regionali
Le fasi della nascita e dell'evoluzione del Sistema Socio Sanitario della Regione del Veneto sono caratterizzate da un'incessante stratificazione normativa, nella quale sono rilevabili alcune tappe fondamentali.
L'origine di una graduale responsabilizzazione dell'Ente Regione in ambito sanitario non può che essere ricercata nell'istituzione delle Regioni a Statuto Ordinario (Legge 16 maggio 1970, n. 281): fin dall'inizio, infatti, vengono attribuite alle Regioni le funzioni di programmazione e gestione dei servizi sanitari. Su queste basi, nel vecchio Statuto della Regione del Veneto, approvato nel 1971, all'art.4 si legge "(...) la Regione veneta esercita i propri poteri: (...) - per garantire a tutti i cittadini i servizi sociali, con particolare riguardo all'abitazione, alla scuola, alla tutela della salute, ai trasporti, alle attrezzature sportive (...)".
Sin da tale fase, definibile come prodromica, viene in evidenza un approccio finalizzato all'integrazione tra il sociale e il sanitario, tutt'ora elemento distintivo del sistema sanitario veneto. Tale indirizzo matura e prende contorni più definiti negli anni immediatamente successivi all'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (Legge 23 dicembre 1978, n. 833) e del conseguente suo riordino (Decreto Legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992), con l'applicazione dei principi di regionalizzazione e aziendalizzazione in sanità. Le leggi regionali che ne derivano (n.55 e n.56 del 1994) sono di fondamentale importanza: viene ridefinito l'impianto organizzativo del Sistema Sanitario Regionale, sono individuati gli strumenti e le modalità di programmazione, di gestione e di controllo delle Aziende Sanitarie. In particolare, l'art.8 della L.R. n.56 stabilisce che :
- La Regione persegue l'integrazione delle politiche sanitarie e sociali e promuove la delega della gestione dei servizi sociali da parte dei Comuni alle Unità Locali Socio-Sanitarie, anche prevedendo specifici finanziamenti, con le modalità definite dal Piano Regionale Socio-Sanitario.
- La Regione persegue altresì l'integrazione delle attività svolte da soggetti pubblici e privati sia all'interno del Comune sia a livello intercomunale in ambiti territoriali corrispondenti a quelli definiti per le nuove Unità Locali Socio-Sanitarie.
La struttura organizzativa del sistema sanitario veneto da subito si differenzia sia nella macrostruttura che in ambito aziendale: l'integrazione socio-sanitaria, che si ispira a una visione della salute quale stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di malattia o infermità, è visibile non solo nel nome delle Aziende ("Socio-sanitarie" anziché solo "Sanitarie" come a livello nazionale) ma anche nei fatti con la presenza di un Direttore dei Servizi Sociali in ogni Azienda ULSS e di un Segretario alla Sanità e Sociale a livello Regionale.
Dopo questa seconda fase, definibile come istitutiva, si realizzano ulteriori provvedimenti rilevanti che dal livello nazionale si riflettono a cascata sulle Regioni. In particolare, l'approvazione del Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229 recante le "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419" segna l'inizio del terzo ciclo delle riforme che hanno interessato la sanità nel nostro Paese. I principi di regionalizzazione e aziendalizzazione vengono ulteriormente rafforzati e trovano il Veneto in posizioni avanzate rispetto a gran parte delle altre regioni italiane.
Si concretizza un primo abbozzo di federalismo fiscale (Decreto Legislativo 18 febbraio 2000, n.56), che si consolida con la Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 e la conseguente riforma del Titolo V della Costituzione: le singole Regioni sono gli attori chiamati a garantire a tutti i Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (DPCM 29 novembre 2001).
In questa ulteriore fase, definibile come quella della maturità, si pongono le basi per individuare le "chiavi di accesso" al sistema e per articolare i processi necessari al suo mantenimento e miglioramento. I fondamenti della qualità, presenti da molto tempo nella realtà veneta, entrano ufficialmente a far parte della dialettica Regione/Aziende Sanitarie e Management aziendale/Strutture interne. La legge regionale 16 agosto 2002, n. 22 individua i requisiti indispensabili per l'autorizzazione all'esercizio e all'accreditamento delle strutture sanitarie. Con la prima locuzione si intende un procedimento che, se giunto a buon fine, consente di svolgere attività negli ambiti sanitario, socio-sanitario e sociale. Con la seconda si definisce una procedura che, se conclusa positivamente, permette di poter accedere alla possibilità di svolgere tali attività per conto del Servizio Sanitario Regionale. Ma ciò non basta, alcune Aziende conseguono l'accreditamento di eccellenza secondo standard certificati a livello internazionale. Non si tratta di mere ipotesi, ma di concrete realtà in alcune Aziende Sanitarie del Veneto che fanno da "apripista", come l'Azienda ULSS 9-Treviso e l'Azienda ULSS 1-Belluno.
Nel successivo quinquennio si entra quindi nella fase che possiamo definire come adattativa/evolutiva. L'intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 obbliga le Regioni a garantire l'equilibrio economico-finanziario, mantenendo al contempo i Livelli Essenziali di Assistenza
(Nota 2) e si traduce nella sottoscrizione, il 28 settembre 2006, del primo "Patto per la Salute" tra il Governo e le Regioni, finalizzato a migliorare la qualità dei servizi, a promuovere l'appropriatezza delle prestazioni e a garantire l'unitarietà del sistema.
Tra le altre tappe, infine la Legge del 5 maggio 2009 n. 42 che delega il Governo a legiferare in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell'articolo 119 della Costituzione, e la sottoscrizione nel 2009 del nuovo "Patto per la Salute" tra il Governo e le Regioni, che impegna queste ultime ad "assicurare l'equilibrio finanziario della gestione in condizioni di efficienza e appropriatezza"
(Nota 3).
Su queste basi, e in relazione ai conseguenti vincoli, la Regione del Veneto ha incentrato la propria programmazione socio-sanitaria, mirando a un più efficace controllo della spesa, a fronte del mantenimento e miglioramento della qualità dei servizi e delle prestazioni erogate ai cittadini.
(Figura 8.1.1)
Il percorso delineato prevede una crescente responsabilizzazione delle Aziende Sanitarie e una maggiore equità distributiva delle risorse disponibili tra le Aziende ULSS, mediante la determinazione dei costi standard.
L'altro fronte sul quale si esplica la programmazione regionale è quello degli investimenti, con lo snellimento delle procedure di esame, valutazione e autorizzazione, attraverso diverse forme di partenariato pubblico-privato, degli interventi di edilizia sanitaria e di acquisizione dei grandi macchinari. Completano il quadro, la gestione centralizzata degli acquisti, lo sviluppo del Sistema Informativo Socio Sanitario e il perfezionamento dei controlli sui bilanci.
Le sfide del presente e del futuro: estensione dei bisogni e scarsità delle risorse
Una dinamica costante nel settore socio sanitario è costituita dall'allargamento dei bisogni di fronte alla scarsità delle risorse finanziarie. Dall'invecchiamento della popolazione agli imponenti flussi migratori, per citarne solo alcuni, gli elementi cui prestare attenzione non sono pochi. Vi sono poi aspetti che attengono alle necessità strutturali, ai mutamenti organizzativi determinati anche da un diverso modo di porsi di fronte alla professione medica e infermieristica, all'evoluzione tecnologica e al governo della spesa. In tale contesto possiamo approfondire brevemente alcuni fattori come maggiormente incidenti nelle dinamiche del Sistema Socio Sanitario.
Il primo fattore da considerare al riguardo è la numerosità. Continua, infatti, il rapido e progressivo aumento della popolazione in Veneto, prossima ormai a 5 milioni di abitanti. Nell'arco degli ultimi 10 anni ha significato un incremento medio della popolazione residente nelle Aziende ULSS di circa 19 mila unità. La crescita demografica è di dimensioni rilevanti e sottopone il personale delle Aziende Sanitarie a un notevole sforzo e impegno per fornire servizi e prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali alla popolazione.
Il secondo fattore è rappresentato dalla composizione della popolazione e dalla presenza di un numero crescente di persone di età avanzata. Oggi un'età pari a 65 anni viene considerata ancora di piena efficienza fisica e mentale, tuttavia anche in buone condizioni di salute, a partire da questa età ci si sottopone a un maggior numero i controlli clinici programmati o volontari; inoltre man mano che l'età avanza i bisogni sanitari si intensificano. Se poi la condizione socio-economica degli anziani è connotata da uno stato di disagio, si aggiungono anche necessità di tipo socio-sanitario e sociale. Tutto ciò rappresenta un ulteriore carico per il Sistema Socio Sanitario Regionale.
Per comprendere l'incidenza di questa fascia di età sull'insieme dei bisogni sanitari, ad esempio, basta osservare la percentuale di dimissioni e di giornate di degenza occupate da persone di età pari o superiore ai 65 anni. Nel 2011 rappresentano il 45% della totalità delle dimissioni in Veneto e il 60% delle giornate di degenza, 5,6 punti percentuali in più rispetto al 2001. Ciò si riflette anche sul territorio con il progressivo aumento delle necessità di dimissioni protette, assistenza domiciliare e di servizi correlati.
(Figura 8.1.2)
Soprattutto la progressiva incidenza di patologie croniche, crescente con l'avanzare dell'età, porta a un aumento dei bisogni sanitari e quindi dell'accesso ai servizi territoriali e ospedalieri. Le malattie croniche rappresentano di gran lunga le principali cause di morte: in particolare, le malattie del sistema circolatorio e i tumori causano circa il 70% dei decessi
(Nota 4).
Nonostante le dinamiche sopra descritte, la mortalità per tutte le principali malattie croniche ha mostrato una forte diminuzione nello scorso decennio, grazie ai miglioramenti delle cure primarie e specialistiche e delle condizioni di vita e lavoro, all'adozione di stili di vita più sani e alla realizzazione di più estesi interventi di prevenzione.
La mortalità per cardiopatie ischemiche è nettamente scesa: il tasso standardizzato
(Nota 5) nel 2009 è di 161,6 decessi per i maschi e di 84 decessi per le femmine ogni 100.000 abitanti, rispetto al 1995 in diminuzione del 27% il primo e del 23% il secondo. Si tratta in totale di 2.992 decessi nei maschi e 3.157 nelle femmine.
Il tasso delle malattie cerebrovascolari è di 84,6 per i maschi, di 63 per le femmine e hanno mostrato uno dei cali più marcati, oltre il 40% in meno, sia per i maschi che per le femmine tra il 1995 e il 2009.
Anche il tasso di mortalità per tumori è diminuito del 25% nei maschi e dell'11% nelle femmine, ammontando nel 2009 a un totale di 7.795 decessi nei maschi e 6.211 nelle femmine.
La marcata diminuzione della mortalità da un lato e il forte incremento della quota di popolazione anziana dall'altro sono all'origine del forte aumento del numero di malati da curare e della necessità di spostare i percorsi di diagnosi e cura dall'ospedale al territorio.
(Figura 8.1.3),
(Figura 8.1.4)
Il terzo fattore è costituito dagli effetti dei flussi migratori: a oggi gli stranieri residenti in Veneto sono circa 500 mila, più del triplo rispetto a 10 anni fa. L'immigrazione porta con sé bisogni particolarmente complessi, di natura socio-culturale (ad esempio: diversi approcci alla malattia ed ai servizi sanitari, problemi di comunicazione) piuttosto che strettamente medica.
Il quarto fattore è individuato dalle necessità strutturali. Da tempo la Regione del Veneto ha sviluppato un processo di individuazione degli interventi in materia di edilizia sanitaria e di grandi macchinari che comprende la proposizione dei progetti, la loro selezione, il successivo finanziamento e la loro realizzazione. La ridefinizione e il potenziamento della Commissione Regionale per l'Investimento in Tecnologia ed Edilizia, avvenute nel 2011, si colloca nel segno del miglioramento continuo di questo processo. L'11 dicembre 2009 e il 22 marzo 2012 sono stati sottoscritti il quarto ed il quinto Accordo di programma integrativo fra il Ministero della Salute, il Ministero dell'Economia e delle Finanze e la Regione Veneto, finalizzati alla riqualificazione della rete ospedaliera, alla riorganizzazione di ospedali esistenti e all'adeguamento normativo ai requisiti minimi. Al 31/03/2012 risulta utilizzato il 95,8% dei finanziamenti messi a disposizione per complessivi 210 interventi.
Il quinto e ultimo fattore che qui consideriamo è il cambio di paradigma che caratterizza la professione medica e più in generale i professionisti della salute. Negli anni Ottanta si sviluppa un dibattito che porta alla definizione di un nuovo modello di medicina, definito biopsicosociale, proposto dallo psichiatra statunitense George Libman Engel, secondo il quale ogni condizione di salute o di malattia è conseguenza dell'interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali. Viene dunque superata la visione deterministica propria del modello biologico (se esiste il sintomo A correlato a esami clinici con determinati valori, allora si è in presenza della malattia B) per accogliere un approccio in cui la persona è considerata nella sua globalità.
Per gli operatori sanitari non si tratta quindi di considerare soltanto i segni, i sintomi, gli esami di laboratorio e strumentali, ma anche le valutazioni e le aspettative degli assistiti, così come la loro capacità di partecipare attivamente ai percorsi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione.
(Figura 8.1.5)
I fattori enunciati vanno ad alimentare un fronte dei bisogni sempre più ampio. Su un altro versante, siamo invece di fronte alla rilevante questione della limitatezza di risorse finanziarie disponibili, oggetto di confronto tra Stato e Regioni. La Regione del Veneto ha in questo contesto un ruolo di primo piano, ricoprendo il ruolo di coordinatore della Commissione Sanità della Conferenza delle Regioni. In questa fase sono stati individuati otto argomenti, ritenuti prioritari:
- continuità assistenziale e integrazione socio-sanitaria;
- piani di riqualificazione, riorganizzazione assistenziale e di rientro dal disavanzo;
- investimenti per l'adeguamento tecnologico e relative tasse di scopo;
- rapporti Università - Servizio Sanitario Nazionale;
- regole e requisiti per l'erogazione delle prestazioni;
- personale e professioni sanitarie;
- Livelli Essenziali di Assistenza;
- flussi informativi sanitari.